Prontuário de fisioterapia veterinária: o que registrar em cada sessão

Na reabilitação, o prontuário faz dois trabalhos ao mesmo tempo. É o documento que o CFMV exige — prova do que foi feito, com data, hora e autoria. E é a ferramenta clínica que mostra se o tratamento está funcionando: sem dor e medidas registradas em toda sessão, a reavaliação vira comparação de memória.

Este guia separa as duas coisas: o que a norma pede e o que a prática da fisioterapia pede a mais.

O que o CFMV exige no prontuário de fisioterapia veterinária

A regra vigente é a Resolução CFMV nº 1.321/2020, que trata dos documentos na clínica médico-veterinária. Em 2025 ela foi alterada pela Resolução CFMV nº 1.653/2025 (publicada no DOU de 02/07/2025), que mexeu nos artigos 2º, 3º e 9º — este último é o do prontuário. Vale notar: o texto atual usa a expressão "responsável pelo animal".

A resolução define o prontuário como documento escrito e datado, sem rasuras ou emendas, emitido e assinado privativamente por médico-veterinário, que relata cronologicamente os atendimentos — garantidas a autenticidade e a integridade das informações (art. 2º, VIII).

Pelo art. 9º, cada atendimento deve conter:

1. Data, horário e local do atendimento
2. Identificação do médico-veterinário atendente
3. Relatos e informações prestados pelo responsável pelo animal
4. Observações sobre o estado geral do animal e parâmetros mensurados
5. Achados importantes do histórico, da anamnese, do exame clínico e laboratorial
6. Diagnóstico presuntivo
7. Diagnóstico conclusivo, quando houver
8. Procedimentos realizados, com evolução diária, data, hora e discriminação de todos eles, e identificação dos profissionais que os realizaram (nome completo e número de inscrição no CRMV)
9. Informações sobre imunizações
10. Cópia impressa ou digitalizada de cada laudo de exame complementar clínico laboratorial especializado ou de imagem

Além disso, os documentos devem ser legíveis, datados e trazer a identificação do médico-veterinário (nome completo, assinatura, inscrição no CRMV, endereço, telefone, e-mail e, se for o caso, dados do estabelecimento), do paciente e do responsável — nome completo, CPF e endereço completo (art. 3º).

Dois prazos merecem atenção:

• Guarda: pelo menos 5 anos após a data do último atendimento, mesmo em caso de óbito (art. 9º, § 3º).
• Cópia ao responsável: até 5 dias úteis a partir do pedido; se não for possível, justificativa por escrito e novo prazo de até 30 dias úteis. O pedido só pode vir do responsável cadastrado ou de pessoa autorizada por ele (art. 9º, § 1º).

O item 8 pesa na fisioterapia: em clínica com mais de um profissional, cada procedimento precisa dizer quem o fez.

Avaliação inicial, registro de sessão e reavaliação

Na reabilitação, o prontuário tem três tipos de registro, com profundidades diferentes. Tratar todos igual leva a dois erros comuns: avaliação inicial rasa ou sessão burocrática demais para ser preenchida.

O segredo da reavaliação está na avaliação inicial: só dá para comparar o que foi medido da mesma forma no começo.

Dor numa escala validada

A resolução do CFMV pede "parâmetros mensurados", sem citar escalas. A boa prática vai além: as diretrizes de dor da AAHA (2022) recomendam registrar os escores de dor e classificam as ferramentas por grau de validação.

Para dor aguda, a diretriz classifica a Feline Grimace Scale e a UNESP-Botucatu como válidas em gatos e a CMPS-SF como moderadamente validada em cães — a de melhor classificação entre as escalas caninas de dor aguda da tabela. A CMPS-SF, por exemplo, tem seis categorias, escore máximo de 24 e nível de intervenção analgésica a partir de 6/24 (Testa et al., 2021). Essas escalas foram validadas em dor aguda, em boa parte no pós-operatório; no paciente crônico, a AAHA cita questionários respondidos pelo responsável, como CBPI e LOAD em cães e FMPI em gatos.

Três regras práticas para o prontuário:

• Registre o nome da escala junto com o número. "Dor 4" não diz nada sem a escala.
• Use a mesma escala do início ao fim do tratamento, ou anote quando trocar.
• Avalie em condição comparável (antes da sessão, por exemplo), sempre no mesmo momento.

Medidas objetivas: goniometria, perimetria e peso

Amplitude articular e circunferência muscular são o que transforma "está andando melhor" em número. Mas as duas têm variação de medida que precisa entrar na leitura do prontuário.

• Goniometria: a confiabilidade do mesmo avaliador foi excelente num estudo de 2024 com cães sadios e com doença do ligamento cruzado cranial; entre avaliadores, a extensão máxima do joelho em cães sadios teve concordância apenas razoável, e a cooperação do cão influenciou a medida de extensão (Volz et al., 2024). Anote quem mediu e se o animal colaborou.
• Perimetria da coxa: com fita Gulick II, em membros de cadáveres e condição controlada, a variação entre observadores foi de 2,26 ± 1,18 cm e a do mesmo observador de 0,90 ± 0,61 cm; a tricotomia alterou a medida em 3,44 cm. Em cães vivos, a variação entre observadores foi ainda maior, e os autores recomendam assumir pelo menos 1 cm de variação do mesmo observador (Bascuñán et al., 2016). Anote o ponto de referência, a posição do membro e se houve tricotomia.
• Peso e condição corporal: em cada reavaliação, no mínimo. Peso entra também no cálculo de dose.

Registre sempre os dois lados. Na reabilitação, a assimetria entre o membro afetado e o contralateral costuma dizer mais que o número isolado.

Fotos, vídeos e exames

O inciso X do art. 9º obriga a anexar cópia de cada laudo de exame complementar clínico laboratorial especializado ou de imagem. Para a fisioterapia, vale anexar também:

• Vídeo de marcha na avaliação inicial e nas reavaliações, gravado no mesmo piso e no mesmo ângulo.
• Fotos de postura e de massa muscular, com o mesmo enquadramento ao longo do tratamento.
• Laudos e relatórios do cirurgião ou do colega que encaminhou.

Prescrição de exercícios em casa no prontuário de fisioterapia veterinária

O que é orientado para casa faz parte do tratamento e precisa constar no prontuário: quais exercícios, quantas repetições, quantas vezes ao dia e por quanto tempo. Sem isso, não há como avaliar a resposta nem orientar outro profissional que assuma o caso.

Registre também a adesão. Na reavaliação, "a dor não melhorou" significa uma coisa se os exercícios foram feitos e outra se não foram. A AAHA sugere que os questionários respondidos pelo responsável fiquem no prontuário e sejam revistos a cada visita — o mesmo raciocínio vale para o registro do que foi feito em casa.

Prontuário eletrônico, assinatura digital e LGPD

O prontuário eletrônico é aceito: a Resolução CFMV nº 1.321/2020 pede que documentos expedidos eletronicamente contem com sistemas capazes de garantir segurança, autenticidade, confidencialidade e integridade das informações, além do armazenamento e do compartilhamento dos dados (art. 3º, § 2º).

Sobre assinatura, a Lei nº 14.063/2020 classifica as assinaturas eletrônicas em simples, avançada e qualificada — esta última com certificado ICP-Brasil, de maior confiabilidade. A lei trata sobretudo da relação com o poder público, mas o CFMV adota a mesma classificação: na telemedicina veterinária, a Resolução CFMV nº 1.465/2022 exige assinatura avançada ou qualificada nas receitas e documentos da prescrição a distância e assinatura qualificada nos receituários de medicamentos de controle especial (art. 12, IV e V).

Quanto aos dados: o prontuário contém dados pessoais do responsável, e a LGPD exige medidas de segurança contra acesso não autorizado, perda, alteração e vazamento (art. 46). Na prática, cada pessoa da equipe deve ver só o que precisa.

No VetMotion: o prontuário completo sai em PDF com data e espaço para a assinatura. A assinatura digital é feita fora do app — gov.br para documentos simples, e-CPF ICP-Brasil para controle especial — e a via assinada é anexada ao app. Receitas e documentos como atestado, laudo e termo de quem assina digitalmente saem com QR code e código do documento: o QR abre a página de validação, e o validador oficial do ITI (validar.iti.gov.br) confere a assinatura depois que a via assinada é anexada. A exportação de todos os dados fica em Configurações › Conta › "Baixar meus dados".

Prontuário por voz com I.A.: a veterinária revisa e aprova

Escrever o prontuário depois de oito atendimentos é onde a qualidade cai. A transcrição por voz resolve a digitação, mas não muda uma regra: o prontuário é emitido e assinado privativamente pelo médico-veterinário. O texto gerado é rascunho até você revisar.

Na revisão, atenção a três pontos:

1. Números ditados: peso, graus e centímetros. A vírgula decimal falada é um ponto frágil da transcrição.
2. Termos técnicos e fármacos: confira grafia e dose.
3. O que não foi dito: a I.A. não deve completar achados que você não mencionou.

No VetMotion: em "Gravar consulta", a I.A. transcreve e organiza o atendimento nos campos do prontuário; a veterinária revisa, corrige e aprova antes de qualquer coisa entrar na ficha. A I.A. nunca decide diagnóstico ou dose.

Teste com seus pacientes

O VetMotion foi criado por uma médica-veterinária fisiatra para registrar a reabilitação como ela acontece: ficha por terapia, dor em escala validada por espécie, medidas em gráfico e exercícios de casa acompanhados pelo responsável.

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